Chapitre I - Chapter I

DE L'HISTOLOGIE A LA TRADUCTION CLINICO-RADIO-ECHOGRAPHIQUE DES LESIONS ISOLEES

FROM HISTOLOGY TO THE CLINICO-RADIO-SONOGRAPHIC EXPRESSION OF ISOLATED LESIONS

ASPECT CLINIQUE - CLINICAL ASPECT

 L'examen clinique ne peut guère préjuger de la proportion relative des principaux composants tissulaires de la glande mammaire. Ainsi, la palpation de seins multinodulaires correspond indifféremment dans la moitié des cas, à la présence de tissu conjonctivo-glandulaire et dans l'autre moitié, à celle de tissu adipeux. Une confrontation radio-clinique a été effectuée chez 76 patientes indemnes d'affection mammaire, de moyenne d'âge 35 ans (extrêmes : 18-62 ans). L'aspect clinique nodulaire correspond à un aspect radiologique graisseux dans 34 cas (44,7 %), à un aspect macronodulaire dans 29 cas (38,2 %), à un aspect fibreux dans 9 cas (11,8 %) et à un aspect micronodulaire dans 4 cas (5,3 %). Curieusement, il n'y avait aucun aspect différencié dans cette série.

Les cônes conjonctivo-glandulaires les plus superficiels sont les plus nombreux. Cela explique que la plupart des lésions mammaires sont assez superficielles et que le cancer en particulier développe rapidement des adhérences cutanées. Les cancers non palpables prennent surtout naissance au niveau des lobes profonds et entrent en relation avec le pectoral voire même la cage thoracique. Leur pronostic n'est pas nécessairement meilleur.

L'examen clinique ne donne qu'une idée très incomplète de la morphologie générale des seins. Une tumeur est palpable lorsqu'elle a une certaine consistance. Si la mise sous tension d'une crête de Duret permet de révéler certaines lésions superficielles à un stade relativement précoce, il faut bien admettre que la plupart des affections bénignes et malignes ne deviennent palpables qu'au delà de la taille de 1 à 2 cm.

Il faut de plus rester circonspect en présence des signes cliniques de suspicion de malignité. Ainsi, les fossettes cutanées provoquées ou spontanées, de même que les lésions dures et irrégulières, peuvent correspondre à des affections bénignes. A l'inverse, ces signes de suspicion font souvent défaut en présence de cancers bien circonscrits. Enfin, dans certains cas, le diagnostic est impossible. La lésion bénigne peut prendre l'aspect du cancer. Il en est ainsi de la stéatonécrose, de l'adénose sclérosante et, en général, de toutes les affections inflammatoires. Les examens paracliniques s'imposent.

Signalons pour mémoire l'apparition d'une adénopathie axillaire isolée ou d'un hématome sans traumatisme important. Ce sont deux exemples de signes indirects pouvant révéler une néoplasie sous-jacente à soumettre également aux examens paracliniques.

Les mensurations cliniques et radiographiques varient en fonctiondu type de pathologie.

En cas de lésions bénigne, les dimensions cliniques rapportées sur la peau sont généralement inférieures aux mensurations radiologiques. On ne palpe bien que le pôle apical de la tumeur tandis que la mastographie rend compte de la totalité de l'opacité tumorale qui paraît plus grande.

Au contraire, en cas de lésion maligne, les dimensions cliniques l'emportent sur celles de la radiographie. On palpe la tumeur et son infiltration graisseuse périphérique tandis que la mastographie intéresse surtout le centre de l'opacité tumorale qui paraît plus petite.

On classe habituellement les cancers mammaires selon la classification internationale TNM (Tumor Nodes Metastases, 1988).

TX détermination impossible de la tumeur primitive

Tis cancer canalaire et/ou lobulaire in situ, Paget sans tumeur décelable

T1 < ou = à 2 cm dans la plus grande dimension

T1a < ou = à 0,5 cm (minimal breast cancer)

T1b 0,5 à 1 cm

T1c > à 1 cm

T2 > à 2 cm < ou = à 5 cm

T3 > à 5 cm

T4 toute taille avec extension à la paroi thoracique (a) ou à la peau (b) avec peau d'orange, ulcération ou nodules de perméation limités au sein.

(NB : en l'absence de vérification histologique, la taille tumorale sera plus objectivement observée par la radiographie et/ou l'échographie que par l'examen clinique).

NX appréciation impossible du creux axillaire

N0 absence de ganglions palpés

N1 un ou plusieurs ganglions mobiles (aspect histologique : + envahi ; - non-envahi)

N2 ganglions fixés entre eux ou à d'autres structures (donc envahis)

MX détermination impossible de l'extension métastatique

M0 pas de signe de métastase

M1 présence de métastases, y compris les métastases ganglionnaires sus-claviculaires

L'auto-examen comprend l'auto-inspection et l'auto-palpation à répéter tous les mois en période post-menstruelle ou à date fixe s'il n'y a plus de règles.

L'inspection recherche une déformation du contour du sein : face au miroir, on pivote lentement à 90° vers la droite (D) en faisant défiler les profils de la moitié externe du sein droit (D) et en revenant de face, on observe la moitié interne du sein G.

Il en va de même lorsque l'on pivote à G (profils externes G) et que l'on revient de face (profils internes D). L'examen est réalisé bras pendants puis bras levés pour contracter les pectoraux et accentuer une rétraction provoquée pour laquelle il faut consulter.

La palpation se fait en décubitus dorsal. La main G examine le sein D et vice versa. Il faut considérer le sein comme une horloge dont la grande aiguille doit être palpée sur toute sa longueur avec la pulpe des doigts, en faisant des mouvements circulaires, pour chaque heure du cadran, sans oublier le creux axillaire. La femme doit se familiariser avec la texture de ses seins. Un changement persistant doit également l'amener à consulter.

Des enquêtes ont montré que les femmes méconnaissent généralement les signes de suspicion sauf le nodule (boule) qui, heureusement, est assez souvent bénin (kyste, fibro-adénome ...). De plus, elles retiennent mieux des signes qu'une procédure parfois trop compliquée et en parlent avec moins de réticence à leurs connaissances.

Les signes visibles : croûtes et exulcérations mamelonnaires, modifications et déviations du mamelon, fossettes cutanées, etc, nécessitent toujours une consultation.

Clinical examination can not really assess the relative proportions of the main tissular components of the mammary gland. The palpation of multinodular breast, in half of the cases, corresponds indifferently to the presence of connective-glandular tissue, and in another half, to fat tissue. A radioclinical confrontation was performed in 76 patients who were free of mammary pathology, with an average age of 35 (extremes: 18-62 years). The nodular clinical aspect corresponds to a radiological adipose aspect in 34 cases (44.7%), to a macronodular aspect in 29 cases (38.2%), to a fibrous aspect in 9 cases (11.8%), and to a micronodular aspect in 4 cases (5.3 %). Strangely enough, there was no differentiated aspect in this series.

The most superficial connective-glandular cones are in majority. This explains why most mammary lesions are quite superficial and that carcinoma in particular rapidly develops cutaneous adherence. Cancers that are not palpable mainly originate in deep lobes and become in contact with the pectoral zone, and even the thoracic wall. Their prognosis is not necessarily better.

Clinical examination only gives a very incomplete view of the breasts' general morphology. A tumor can only be palpated when it has a certain consistency. While certain superficial lesions can be detected at a relatively early stage by putting a Duret crest under tension, we have to admit that most benign and malignant disorders only become palpable when they reach a size of 1 to 2 cm.

Furthermore, we must remain circumspect in the presence of clinical markers for malignancy. Likewise, provoked or spontaneous cutaneous dimples, as well as hard and irregular lesions can correspond to benign affections. On the other hand, these signs of suspicion are often absent in the presence of well circumscribed carcinomas. Finally in some cases, diagnosis is impossible. The benign lesion can take the form of a carcinoma. This is the case for steatonecrosis, sclerosing adenosis, and in general of all inflammatory disorders. Paraclinical examinations are necessary.

As a reminder, we should mention the presence of isolated axillary adenopathy or hematoma without significant trauma. These two indirect signs could reveal an underlying neoplasia which must also be submitted to paraclinical examinations.

Clinical and X-ray measurements vary as a function of the type of pathology.

In case of benign lesions, the clinical dimensions reported on the skin are usually smaller than the X-ray measurements. Only the apical pole of the tumor can be easily palpated, while mastography shows the totality of the tumor opacity, which appears larger.

In case of malignant lesion, on the other hand, clinical measurements prevail over X-ray measurements. The tumor is palpable along with its peripheral adipose infiltration, while mastography mainly involves the center of tumor opacity, which appears smaller.

Usually, carcinomas are classified according to the TNM classification (Tumor Nodes Metastases, 1988).

TX Primary tumor can not be assessed

Tis Intraductal and /or lobular carcinoma in situ, or Paget's disease of the nipple with no detectable tumor

T1 Tumor 2 cm or less along its larger axis

T1a 0.5 cm or less along its larger axis

T1b 0.5 cm to 1 cm along its larger axis

T1c 1 cm to 2 cm along its larger axis

T2 Tumor greater than 2 cm less than 5 cm

T3 Tumor greater than 5 cm

T4 Tumor of any size with direct extension to the chest wall (a) or skin (b) with " peau d'orange " sign, ulceration or satellite skin nodules confined to the same breast.

(NB: in the absence of histologic verification, the size of the tumor will be assessed more objectively by X-rays and/or ultrasonography than by clinical examination).

NX axilla can not be assessed

N0 No lymph nodes can be palpated

N1 one or several mobile lymph nodes (histological aspect: + invaded; -not invaded)

N2 lymph nodes fixed to one another or to other structures (thus invaded)

MX metastatic extension can not be assessed

M0 no sign of metastasis

M1 presence of metastases including metastases to supraclavicular lymph nodes.

Self examination includes self inspection and self palpation to be repeated every month in the post-menstrual period or on a fixed date if there are no longer periods.

The inspection looks for a deformed contour of the breast: in front of the mirror, rotate slowly 90° to the right (R), watching the profiles of the external half of the right breast (R) and returning to the frontal position to inspect the internal half of the left breast (L).

The same goes when rotating to the left (left external profiles) and returning in a frontal position (right internal profiles). The examination is performed with arms at the sides, then with arms raised to contract the pectoral muscles and accentuate a provoked retraction, for which medical advice should be sought.

Palpation is performed in dorsal decubitus. The left hand examines the right breast and vice versa. The breast must be visualized as a clock whose big hand must be palpated over the whole length with the fingertips with rotating movements, for each hour of the dial; not forgetting the armpit. Women must become familiar with their breast's texture. A persistent change must also make them seek medical advice.

Surveys have shown that women usually are unaware of the suspicious signs, except for the nodule (lump) which is, fortunately, often benign (cyst, fibroadenoma...). Furthermore, it's easier for them to recall signs than a procedure which is sometimes too complicated, and are less reluctant to talk about it with their acquaintances.

Visible signs include: scabs and ulceration of the nipple, nipple modifications and deviations, cutaneous dimples, etc. They always require medical examination.