Formulaire d'inscription au Printemps des Sciences 2012
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(le traitement des demandes sont enregistrées dans l'ordre d'arrivée et seront traitées à partir de mi-janvier). |
 du lundi 19 au vendredi 23 mars 2012
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1. Données personnelles |
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| Nom
* Prénom
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| rue + n°
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| Code postal
Localité
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| Pays
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Téléphone
GSM
Fax
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| e-mail
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(* indique un champ obligatoire) |
| Enseigne dans le
supérieur
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Discipline(s) enseignée(s) dans le secondaire ou le supérieur : |
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| Fonction dans l'établissement (directeur, enseignant,...) :
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| Manière la plus efficace de vous contacter : |
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2. Données professionnelles |
| Nom de l'établissement scolaire
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rue + n°
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| Code postal
Localité
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| Pays
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| Téléphone
Fax
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| E-mail
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| Type d'enseignement :
Général
Technique
Professionnel
Spécialisé |
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(* indique un champ obligatoire) |
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3. Demandes d'inscription |
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Nous vous remercions de nous communiquer les informations suivantes pour chacun de vos groupes de manière à ce que nous puissions répondre le mieux possible à votre demande.
Niveau du groupe : année d'études du groupe (principalement de la 3ème maternelle à la 6ème secondaire - sur demande spéciale, pour les étudiants du supérieur).
Nombre d'élèves : nombre d'élèves dans un groupe. Faites de préférence des groupes de 15 à 25 élèves.
Option : pour le secondaire, éventuelle option du groupe (par exemple : sciences fortes, latin-sciences,...).
Type : si le groupe vient de l'enseignement spécialisé, préciser le type d'enseignement comme référencer sur le site de l'enseignement en Communauté française.
Responsable du groupe : nom de l'enseignant ou l'accompagnant qui sera en charge du groupe durant la visite au Printemps des Sciences (chaque groupe doit avoir un responsable - l'information peut nous être communiquée par la suite).
Dates : dates auxquelles vous voudriez participer avec vos groupes. Sélectionner plusieurs dates, nous aurons ainsi plus de chance de satisfaire votre demande.
Heure d'arrivée : heure à laquelle vous pouvez être à l'Institut Zoologique (quai Van Beneden, 22 à 4020 Liège) en tenant compte du trajet depuis votre école.
Heure de départ : heure à laquelle vous devez quitter l'Institut Zoologique pour être rentrés à temps à votre école, trajet compris.
Codes des activités : activités auxquelles vous aimeriez participer avec vos groupes. Sélectionner plusieurs activités, nous aurons ainsi plus de chance de satisfaire votre demande. La liste des activités est consultable pour chaque groupe.
Commentaires : toute précision utile que vous souhaiteriez apporter. |
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| Groupe 1 |
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| Groupe 2 |
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| Groupe 3 |
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| Groupe 4 |
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| Groupe 5 |
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| Groupe 6 |
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| Groupe 7 |
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| Groupe 8 |
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| Groupe 9 |
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| Groupe 10 |
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| Suggestions - Remarques d'ordre général |
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